ZurückMeine Anmeldung „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich Willkommen zur Anmeldung für Ihren TherapiestartWir freuen uns, dass Sie sich für Ihr Gesundheitszentrum Physiologisch Vohrer & Eißler entschieden haben. Hierüber haben Sie die Möglichkeit, Ihre Rezepte direkt online an uns zu übermitteln. Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular aus.Ihre persönlichen DatenName* Vorname* Geburtsdatum* Tag Monat Jahr Anschrift* Straße / Hausnr. PLZ Wohnort Telefon / Mobilnummer*E-Mailadresse* Angaben zum VersichertenstatusKrankenkasse* Zuzahlung* befreit nicht befreit Upload der Bescheinigung für die Zuzahlungsbefreiung*Hier können Sie Ihre Bescheinigung hochladen.Akzeptierte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. Dateigröße: 512 MB.Beihilfe berechtigt Ja Nein Physiotherapie - Verordnete HeilmittelVerordnete Heilmittel* Krankengymnastik (KG) Manuelle Therapie (MT) Krankengymnastik am Gerät KG - ZNS KG - ZNS Kinder Manuelle Lymphdrainage Massagetherapie Fango/ Wärme Kryotherapie/ Kälte Elektrotherapie Anzahl der verordneten Behandlungen* 6x 10x 12x 24x VerordnungenRezeptupload HeilmittelverordnungGerne können Sie uns das Rezept bereits als Foto hochladen. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. Dateigröße: 20 MB, Max. Dateien: 10. Ergänzung zur Therapie*Möchten Sie Ihre Therapiezeit um 10 Minuten auf Selbstzahlerbasis (13,97 EUR pro 10 Minuten) verlängern, um schneller und nachhaltiger an Ihr Therapieziel zu gelangen? Ja Nein Kontaktgrund* Bitte kontaktieren Sie mich zur Terminabsprache telefonisch Bitte bereiten Sie mir Termine vor und senden mir diese per E-Mail zu Bitte kontaktieren Sie mich in einer anderen Angelegenheit WunschzeitenDamit wir einfach und schnell planen können, geben Sie uns gerne Ihre Wunschzeiten an.Montag 07.30 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 21.00 Uhr flexibel Dienstag 07.30 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 21.00 Uhr flexibel Mittwoch 07.30 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 21.00 Uhr flexibel Donnerstag 07.30 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 21.00 Uhr flexibel Freitag 07.30 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 20.00 Uhr flexibel SonstigesSonstige AngabenSonstige Anmerkungen an uns.Weitere AngabenWie wurden Sie auf uns / unsere Praxis aufmerksam?* SchlussbestimmungenAusfallgebühr / Terminabsage* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Ausfall privat in Rechnung stellen! Die Ausfallgebühr beträgt 25,- EURDatenschutzerklärung* Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass die von mir angegebenen Kontaktdaten (E-Mail, Postadresse, Handynummer) für an mich gerichtete Informationen (Terminbestätigung, Terminerinnerungen, Grüße) per Post und mittels Zusatzservices (SMS, E-Mail) von der Physiotherapiepraxis Vohrer & Eißler nur für oben genannte Zwecke verarbeitet und genutzt werden dürfen. Sie gestatten der Praxis im Rahmen der Therapie personenbezogene Daten von Ihnen / Ihrem Kind zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. Dies ist für die Erbringung der vertraglichen Leistung erforderlich. Sie haben jederzeit ein Auskunftsrecht über die von Ihnen erhobenen Daten gegenüber dem Praxisinhaber. Nach § 630 f Abs. 3 BGB beträgt die Aufbewahrungspflicht Ihrer Daten 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung. Die vorstehende Erklärung gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann jederzeit von Ihnen schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.Unterschrift*PhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.